72: Epinefrina en el paro cardiaco fuera del hospital

En un estudio publicado el 18 de julio en el New England Journal of Medicine, el uso de epinefrina en el paro cardiaco fuera del hospital resulta en un mayor retorno de la circulación espontánea, pero los pacientes que recibieron epinefrina tuvieron peor resultado neurológico.

El uso de la adrenalina o epinefrina en el paro cardiaco fuera del hospital ha estado en la mirilla de la comunidad científica por los últimos años debido a un creciente número de estudios que sugieren que la epinefrina está asociada a un peor resultado clínico.

El estudio recientemente publicado demostró peores resultados con el uso de epinefrina en el paro cardiaco fuera del hospital, sin embargo, los medios noticiosos lo reportan como un estudio con resultados positivos.

La epinefrina todavía aparece recomendada en el algoritmo de ACLS de la atención cardiovascular de emergencia de la American Heart Association. Quedará por verse el impacto de este estudio en futuras recomendaciones.

¿Nos quedamos igual que antes?

Depende a quién le pregunte, el vaso está medio lleno o medio vacío.

Los números no mienten cuando la data es fidedigna. Sin embargo, la interpretación estadística se supone que nos provea algo de claridad. Desafortunadamente la interpretación no puede concluir cosas que no estén apoyadas por la data del estudio. Esto es parte de las limitaciones del estudio.

Más retorno de circulación espontánea

Un 36.3% de los pacientes que recibieron epinefrina en el paro cardiaco fuera del hospital obtuvieron retorno de circulación espontánea versus un 11.7% que no la recibió. Pero esto es solo el retorno de circulación espontánea. No dice nada sobre el estatus a los 30 días o el resultado neurológico.

Esto es importante porque sin retorno de circulación espontánea, el paciente nunca va a tener la oportunidad de recibir otras terapias que puedan corregir la causa fundamental del paro cardiaco.

Sin embargo, tenemos que comenzar a ver el problema desde una perspectiva general, no simplemente usando un punto intermedio como la sobrevivencia al ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos. El objetivo debe ser que el paciente sobreviva y sea egresado del hospital con una puntuación favorable en la escala modificada de Rankin (0-3). La escala modificada de Rankin mide el estatus neurológico de los sobrevivientes.

Mientras más nos adentramos en los sobrevivientes, los resultados son más sombríos.

3.2% vs. 2.4% a los 30 días

Los pacientes que recibieron epinefrina estadísticamente tuvieron mejor sobrevivencia a los 30 días. Sin embargo, este número incluye los que tuvieron una buena y mala puntuación en la escala modificada de Rankin.

Cuando analizamos los detalles del resultado final es donde vemos una tendencia a peor resultado con la epinefrina.

No hubo diferencia entre los que salieron bien.

No hubo diferencia entre los que sobrevivieron con buen estatus neurológico.

El estudio de Perkins et al reflejó que el número necesario a tratar para evitar una muerte es de 112.

NNT = 112

Sí hubo diferencia entre lo que salieron mal

De los pacientes que sobrevivieron a los 30 días, un 31% de los pacientes que recibieron epinefrina tenían un mal estado neurológico, versus 17.8% de los que no recibieron epinefrina.

¿Cuál es la dosis ideal?

Un estudio publicado en marzo del 2018 comparó la administración de epinefrina en dosis de 1 mg cada 3-5 minutos con dosis más bajas. Tampoco encontró diferencia en el egreso del hospital o el estatus neurológico de los pacientes.

¿Mucho nadar para morir en la orilla?

La iatrogenia es la causa de que muchos pacientes con potencial de buena recuperación no tengan la oportunidad.

El paciente que tiene retorno de circulación espontánea no ha salido de la crisis. Necesita tanto o más atención médica intensiva que el paciente que está antes y durante el paro cardiaco.

Resucitar hemodinámicamente al paciente, corregir la acidosis, tratar las causas reversibles, reperfundir las arterias coronarias (cuando aplique), tratar el fallo multi-orgánico y proteger activamente al cerebro (evitando insultos adicionales por hipoglucemia, hipoxemia, y aumento en el consumo de O2 por la fiebre) es solo algunas de las terapias posibles.

No iniciar algunas o todas estas terapias en pacientes elegibles es también materia de controversia. Pero es un área que no debe ser ignorado si queremos entender el rol de la epinefrina en el egreso neurológicamente favorable.

Desafortunadamente este estudio no controló esos factores, por lo tanto, se evalúa el resultado final sin definir qué ocurrió en la fase del cuidado intrahospitalario.

No iniciar terapias intensivas es tan grave como retirarlas antes de tiempo. Hoy día sabemos que los pacientes tienen una ventana de hasta 72 horas para poder realizar cualquier neuroprognosis efectiva. Entonces, retirar en pacientes que aún pueden ser elegibles es algo potencialmente peligroso en pacientes que tienen una buena oportunidad de sobrevivir.

Esto no quiere decir que todos los pacientes tienen igual posibilidad de sobrevivencia. Muchos pacientes están en etapas avanzadas e irreversibles de condiciones degenerativas y mortales. Es ley de vida. Debemos ser tan respetuosos de la muerte como lo somos de la vida.

Lo que creo que se.

La analogía del paracaídas sirve para explicar el rol de la epinefrina siempre y cuando la causa pueda ser tratable con un vasopresor.

Lo que yo quisiera aprender. ¿Cuáles pacientes NO debe recibir epinefrina en el paro cardiaco fuera del hospital? ¿Cuándo el deterioro de la perfusión y los metabolitos tóxicos hacen que la epinefrina sea dañina? ¿Esto se puede medir por tiempo? ¿La RCP puede revertir este deterioro para que la adrenalina tenga un rol? ¿Cuál es el rol de las acciones intrahospitalarias en la sobrevivencia del paciente con RCE con o sin epinefrina? Referencias A Randomized Trial of Epinephrine in Out-of-Hospital Cardiac Arrest Is Epinephrine During Cardiac Arrest Associated With Worse Outcomes in Resuscitated Patients? Epinephrine in Out-of- Hospital Cardiac Arrest Epinephrine in out-of-hospital cardiac arrest: A critical review Adrenaline for out-of-hospital cardiac arrest resuscitation: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials Effect of epinephrine on survival after cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis Adrenaline for out of hospital cardiac arrest? Is adrenaline safe and effective as a treatment for out of hospital cardiac arrest?